À l'attention de <Variable>nom de l'huissier et son adresse</Variable> :

<Variable>Je/Nous</Variable> vous <Variable>notifie/notifions</Variable> par la présente <Variable>ma/notre</Variable> refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de <Variable>montant total réclamé</Variable> se composant comme suit :

- <Variable>montant total en principal</Variable>,

- et <Variable>montant total des intérêts</Variable>.

invoquée par <Variable>Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier</Variable> sur le fondement de <Variable>fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire</Variable>.

<Variable>Signature du (des) destinataire(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)</Variable>