<Variable>Nom, adresse, raison sociale, siège social de la société</Variable>

La société <Variable>nom de la société</Variable> certifie que <Variable>nom et prénom du salarié</Variable> demeurant à <Variable>adresse du salarié</Variable> a travaillé en tant que <Variable>nature du ou des postes occupés</Variable> du <Variable>date de prise du poste</Variable> au <Variable>date de fin d'occupation du poste</Variable>.

<Variable>Nom et prénom du salarié</Variable> et ses ayants droits bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties frais de santé et des garanties de prévoyance jusqu'au <Variable>date de fin des droits du salarié et de ses ayants droits</Variable> dans les conditions prévues à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.

Fait à <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

<Variable>Signature</Variable>